投稿作者：何丹
肥大細胞瘤(Mastcelltumor,MCT)是犬最常見的皮膚腫瘤之一，發病率占所有皮膚腫瘤的16%-21%。在我們對犬皮膚腫物的統計中，MCT的發生率占皮膚腫瘤的13.1%。本文是對犬MCT病例的回顧性分析，在判斷組織學級別的基礎上，分析手術方案和預后的相關性，現報道如下。
1.材料與方法
1.1 病例來源
中國農業大學教學動物醫院2010年12月-2012年12月進行手術治療的犬MCT病例，共計20例。
1.2 術前評估
對病例進行系統的體格檢查，基本的實驗室檢驗和影像學檢查。并對腫物及可疑淋巴結進行細針抽吸細胞學檢查，使用瑞氏-姬姆薩染色或Diff-Quik染色，光學顯微鏡觀察，診斷為MCT。根據WHO標準進行臨床分期。
1.3 手術方法
采取邊界性切除（距腫瘤邊界小于1cm）大范圍切除（距腫瘤邊界23cm）、根除性切除（如截肢術）。
1.4 組織病理學檢查
樣本經4％甲醛固定，制作石蠟切片(3-5μm)，H.E.染色，光學顯微鏡觀察。根據Patnaik對犬MCT的組織學分級依據進行分級（表1)。
表1. 犬MCT組織學分級標準
2.結果
2.1 患犬體征
患犬平均年齡為8.5歲（范圍6-14歲），包括雜種犬（5例）、藏婺（2例）、京巴（2例）、金毛（2例）、雪納、瑞巴哥、吉娃娃、拉布拉多、巴吉度等13個品種。其中雌性犬6例，已絕育雌性犬3例，雄性犬10例，已絕育雄性犬1例。
2.2 腫瘤特征與分級
腫瘤發生部位包括胸壁皮膚（6例）、后肢皮膚（6例）、包皮周圍（4例）、前肢皮膚（2例）、腹壁皮膚（1例）和耳部皮膚（1例）。經臨床分期，單個腫瘤無淋巴結轉移的1期病例18例，有局部淋巴結轉移的Ⅱ期病例1例，有多個腫瘤并發局部 淋巴結轉移的Ⅲ期病例1例，未發現有全身轉移的Ⅳ期病例。經組織病理學檢查，包括組織學1級2例， 2級15例，3級3例（見圖1）。
圖1. 犬皮膚MCT的組織學檢查
A：1級MCT ；B：2級MCT；C：3級MCT(H.E.)
2.3 手術類型
邊界性切除14例，大范圍切除5例，根除性切除1例。同時，對2例經細胞學檢查 證實有局部淋巴結轉移的病例實施了淋巴結切 除術。
2.4 預后
預后良好5例，預后謹慎7例，預后不良8例。組織學1-2級的病例，術后6個月回訪無 腫瘤復發判為預后良好。術后短期內出現腫瘤復 發判為預后不良，8例預后不良的病例腫瘤復發時 間從術后10天至5個月不等，其中2例患犬在術后 3個月內死亡。病例含有預后不良的因素，但在追訪中尚未見腫瘤復發的病例判為預后謹慎，有待進一步追訪。
3.討論
肥大細胞(Mastcells)起源于骨髓多能造血干細胞，在外周組織發育成熟。皮膚MCT是真皮層和皮下組織的肥大細胞腫瘤性增殖，可發生在任何部位的皮膚氣
3.1 發病特征
MCT主要發生在中老年犬，但是任何年齡都有發病的報道，在我們的研究中，患犬的年齡從6歲至14歲不等。13個品種沒有顯示出品種好發性，且性別分布沒有統計學差異。從發病部位來看，胸壁、四肢和雄性犬包皮周圍皮膚發生率較高。腫瘤發生的部位與惡性程度之間的關系存在爭議，但是由于包皮周圍手術范圍較局限，若不能完全切除腫瘤組織，則對整體預后存在一定的影響。我們統計的4例發生于包皮周圍的MCT，為達到足夠的手術邊界，對其中1例患犬同時實施了陰莖截除術和尿道造口術。對于四肢的MCT，為達到足夠的手術邊界，必要時可實施截肢術。
3.2 臨床表現
肥大細胞內富含生物活性物質（如組胺、肝素）的胞漿顆粒，通過擴張血管、改變血管通透性、誘導白細胞移行、促進成纖維細胞增殖和纖維化等途徑，參與過敏反應和炎癥過程凡而這些生物活性物質的釋放可能使皮膚MCT表現出明顯的炎癥特征（如局部組織紅腫和潰瘍），觸診MCT時因肥大細胞脫顆粒引起局部發紅和風疹形成(Dariersign)。在我們統計的20例病例中，有7例MCT有明顯的炎癥特征，其中1例曾被視作外科感染進行處理。此外，在術后傷口愈合過程中也出現了不同程度的組織水腫、滲出、愈合延遲等現象。文獻指出，單個腫瘤的大小與預后沒有直接相關性，臨床分期對預后的影響也具有爭議。病例中腫瘤直徑從1cm至8cm不等，沒有發現對預后的影響。1只金毛犬患胸壁皮膚MCT，腫瘤直徑8cm，經大范圍切除后，預后良好。
MCT的生物學行為多樣，分化不良的MCT具有較高的侵襲性，表現為彌散性或全身性肥大細胞增多癥，淋巴結、脾臟、肝臟和骨髓均出現肥大細胞浸潤。極少數情況下，腫瘤細胞突然大量，腫瘤細胞突然大量釋放組胺可引起急性過敏反應和虛脫。在我們統計的病例中，僅2例出現經細胞學檢查證實的局部淋巴結轉移，未發現向其他部位轉移的跡象。
值得注意的是，在我們統計的20例病例中，有7例患犬同時伴有其他類型的腫瘤或其他系統的疾病。同時出現的腫瘤包括乳腺腫瘤、口腔腫瘤和皮膚其他類型的腫瘤；其他疾病包括子宮蓄膿和膀胱結石。由于腫瘤患犬多為老齡犬，在就診時需進行全面而系統的檢查；對皮膚的多個腫物應分別進行細胞學和組織病理學檢查，判斷各自的性質，從而制定合理的治療方案。
3.3 細胞學診斷
通過FNA細胞學檢查對MCT的診斷率為92%-96％肥大細胞容易脫落，為圓形細胞，通過瑞氏-姬姆薩染色、甲苯胺藍染色可鑒別胞漿內顆粒。大量富含胞漿顆粒的肥大細胞以及背景中的顆粒是典型的細胞學征象；另可見少量成纖維細胞和代表膠原溶解的粉紅色無定形物（見圖2)。Diff-Quik染液對胞漿顆粒的著色性不確定，腫瘤細胞可表現出“荷包蛋”樣特征（見圖3)。我們統計的20例病例均能通過細胞學檢查做出診斷。并通過對局部淋巴結進行細胞學檢查判斷發生淋巴結轉移2例（見圖4)。
圖2. 6歲雌性雜種犬右前肢皮下MCT
M：肥大細胞；F：成纖維細胞；C：和膠原溶解(FNA, Diff-Quik)
圖3. 14歲雄性京巴犬陰莖旁皮下MCT
M：顯示肥大細胞；E：和嗜酸性粒細胞(FNA, Diff-Quik)
圖4. 7歲雄性雜種犬包皮旁皮下MCT同側腹股溝淋巴結轉移
M：肥大細胞；E：嗜酸性粒細胞
3.4 組織學分級
對手術邊界和預后的影響對于MCT的手術治療，傳統意義上的手術邊界應包含周圍3cm的健康組織，深部范圍應至少包含一層筋膜。近來一些研究顯示，對于大部分組織學1級和2級的MCT，周圍1-2cm的邊界和深部一層筋膜的手術邊界已足夠了。我們應用Patnaik分級體系，根據腫瘤組織的分化程度和侵襲性將MCT分為3級。分化良好的1級MCT共2例，分別進行邊界性切除和大范圍切除，均預后良好，術后14個月回訪未見復發。2級MCT共15例，其中3例預后良好，7例預后謹慎，5例預后不良；手術類型包括邊界性切除和大范圍切除，其中預后良好與預后謹慎的病例與手術的范圍的相關性還不明確，但術后迅速復發的病例都和邊界性切除有關。分化不良的3級MCT共3例，無論是邊界性切除還是根除性切除，均預后不良。其中1只雜種犬后肢MCT在實施邊界性手術切除后，術后2周在切口周圍出現多個新生腫瘤。1只銀狐犬患前肢腕部MCT，在實施截肢術后3個月，切口周圍腫瘤復發。由此可見，對于高級別的MCT（2級和3級），除了大范圍的手術切除外，配合全身用藥是很必要的。
3.5 MCT的內科治療
治療MCT的一線藥物包括長春花堿(2mg/m2 IV q7d)和潑尼松(2mg/m2 PO q24h，一周后減量)，二線藥物為洛莫司汀(60-70mg/m2 PO q21d)，但通常將長春花堿和洛莫司汀進行交替使用。
此外，在歐洲和美國，目前已有2種受體酪氨酸激酶抑制劑被批準用于治療犬高級別的MCT(Palladia?， Kinavet?／Masivet?)。對所有MCT患犬都可使用抗組胺藥，但抗組胺釋放引發的胃腸道或全身反應。包括使用H2拮抗劑：西咪替丁(4mg/kg PO q8h)、 雷尼替丁(2mg/kg PO q12h)、法莫替丁(0.5-1mg/kg PO q12-24h)；或質子泵抑制劑奧美拉唑(0.5-1mg/kg PO q24h)來預防和治療胃潰瘍。使用H1拮抗劑苯海拉明(2-4mg/kg PO q12h)可降低組胺對外周血管和傷口愈合的影響。
4.結論
犬MCT生物學行為復雜多樣，致使病理過程具有不可預測性。MCT可通過細胞學檢查確診， 同時應對患犬進行系統而全面的檢查。組織學分級對預后具有重要的影響，我們對有限的病例進行分析，結果顯示，1級MCT即使通過邊界性切除，預后良好。2級MCT生物學行為差異大，預后謹慎。3級MCT預后差，在進行大范圍切除之外， 還需輔助化療及全身用藥。
參考文獻：略
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